Demande de devis Assurance de Personnes Protection financière de l’établissement Garantie Emprunteur

Nous vous remercions de compléter ces quelques lignes préalablement à votre demande de devis. Elles nous permettront de vous remettre nos meilleures propositions.

1) Demandeur

Civilité Mlle.Mme.M.

Votre nom*

Votre prénom*

Adresse*

Code postal*

Ville*

Téléphone domicile*

Téléphone portable*

Téléphone professionnel*

Votre e-mail*

Date de naissance du demandeur*

Jour du demandeur*
Mois du demandeur*
Année du demandeur*

Handicap ?* ouinon

2) Assuré n°1

Nom de l'assuré n°1*

Prénom de l'assuré n°1*

Adresse de l'assuré n°1*

Code postal de l'assuré n°1*

Ville de l'assuré n°1*

Date de naissance de l'assuré n°1*

Jour de l'assuré n°1*
Mois de l'assuré n°1*
Année de l'assuré n°1*

Téléphone de l'assuré n°1*

e-mail de l'assuré n°1*

Profession exacte de l'assuré n°1*

L'assuré n°1 est-il fumeur ?* ouinon

Si oui, depuis quand ?

Sports pratiqués par l'assuré n°1* ouinon

Si oui, lequel ? (Indiquez lesquels et à quel niveau ? (amateur ou pro).

3) Emprunt

Immobilier

Personnel

Montant du prêt ?

Durée du prêt (en années) ?

Taux du prêt ?

Type du prêt

4) Assuré n°2

Nom de l'assuré n°2

Prénom de l'assuré n°2

Adresse de l'assuré n°2

Code postal de l'assuré n°2

Ville de l'assuré n°2

Date de naissance de l'assuré n°2

Jour de l'assuré n°2
Mois de l'assuré n°2
Année de l'assuré n°2

Téléphone de l'assuré n°2

e-mail de l'assuré n°2

Profession exacte de l'assuré n°2

L'assuré n°2 est-il fumeur ? ouinon

Si oui, depuis quand ?

Sports pratiqués par l'assuré n°2 ouinon

Si oui, lequel ? (Indiquez lesquels et à quel niveau ? (amateur ou pro).

En soumettant ce formulaire, j'accepte que les informations saisies soient exploitées dans le cadre de ma demande d'informations et de la relation commerciale qui peut en découler

(*) : Champ requis.