Demande de devis Prévoyance et Complémentaire Santé Assurance de Personnes : Protection financière du dirigeant.
Assurances pour les établissements sociaux : ESAT, EHPAD, Maisons de Retraite & Associations

Demande de devis Prévoyance et Complémentaire Santé Assurance de Personnes : Protection financière du dirigeant .

Nous vous remercions de compléter ces quelques lignes préalablement à votre demande de devis. Elles nous permettront de vous remettre nos meilleures propositions.


1) Personne à assurer


- Assuré


Vous êtes CélibataireVeuf / VeuveMarié(e)Divorcé(e)


Date de naissance de l'assuré*

Jour de l'assuré*
Mois de l'assuré*
Année de l'assuré*


Régime social SalariéTNSAutre


Êtes-vous déjà assuré ? OuiNon


Si oui, jusqu'à quelle date ?

Jour de fin de l'assurance
Mois de fin de l'assurance
Année de fin de l'assurance





2) Autre(s) personne(s) à assurer


- Conjoint



Date de naissance du conjoint

Jour du conjoint
Mois du conjoint
Année du conjoint


Régime social du conjoint SalariéTNSAutre


Le conjoint est-il déjà assuré ? OuiNon


Si oui, jusqu'à quelle date ?

Jour de fin de l'assurance
Mois de fin de l'assurance
Année de fin de l'assurance



- Enfant(s)


Enfant n°1



Date de naissance de l'enfant n°1

Jour de l'enfant n°1
Mois de l'enfant n°1
Année de l'enfant n°1




Enfant n°2



Date de naissance de l'enfant n°2

Jour de l'enfant n°2
Mois de l'enfant n°2
Année de l'enfant n°2




Enfant n°3



Date de naissance de l'enfant n°3

Jour de l'enfant n°3
Mois de l'enfant n°3
Année de l'enfant n°3




Commentaires*




(*) : Champ requis.


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